Sección E: Realización de gastos de atención médica (Guía administrativa de HCSO)

1. ¿Qué es un gasto sanitario?

La Ordenanza define un Gasto de Atención Médica como cualquier monto pagado por un Empleador Cubierto a sus Empleados Cubiertos o a un tercero en nombre de sus Empleados Cubiertos con el propósito de proporcionar o reembolsar el costo de los Servicios de Atención Médica para Empleados Cubiertos y/o sus cónyuges, parejas de hecho, hijos u otros dependientes. Gasto de Atención Médica también significa un monto pagado por un Empleador Cubierto a la Ciudad en nombre de un Empleado Cubierto para establecer su elegibilidad para participar en el Programa de Acceso a la Salud de la Ciudad (la SF City Option ).

Los montos pagados por los empleados no se contabilizarán para el gasto mínimo de atención médica del empleador cubierto.

Actualizado el 21 de febrero de 2018

2. ¿Cuáles son algunos ejemplos de gastos de atención médica que cumplen con los requisitos del HCSO?

Todos los siguientes ejemplos cumplen los requisitos de la HCSO:

• Pagos a un tercero para proporcionar servicios de atención médica para el Empleado Cubierto, como pagos por seguro médico, dental o de la vista, o pagos a un proveedor de atención médica; 
• Pagos en nombre del empleado cubierto a SF City Option ;
• Contribuciones en nombre del Empleado Cubierto a un programa de reembolso (sujeto a las limitaciones de la Sección F ); 
• Pagos al Empleado Cubierto para reembolsarle los costos incurridos en la compra de Servicios de Atención Médica; y, 
• Costos incurridos por el empleador en la prestación directa de Servicios de Atención Médica para el Empleado Cubierto.
• Cualquiera de los anteriores realizados en nombre del cónyuge, pareja de hecho, hijos u otros dependientes de un Empleado Cubierto

Los pagos realizados directa o indirectamente por compensación laboral o beneficios de Medicare no no califican como gastos de atención médica.

Actualizado el 21 de febrero de 2018

3. ¿Puede un empleador cumplir con el requisito de gasto del empleador aumentando el salario o sueldo de los empleados por el monto del requisito de gasto?

No. Aumentar los salarios por hora o dar de cualquier otra forma dinero extra a los empleados en sus cheques de pago no es un gasto de atención médica válido y no satisface el requisito de gasto del empleador.

Actualizado el 6 de enero de 2016

4. ¿Qué se considera “servicios de atención médica”?

Servicios de atención médica significa atención médica, servicios o bienes que pueden calificar como gastos de atención médica deducibles de impuestos según la Sección 213 del Código de Rentas Internas, o atención médica, servicios o bienes que tienen sustancialmente el mismo propósito o efecto que dichos gastos deducibles.

Entre los gastos que cumplen los requisitos se incluyen la cobertura médica, dental y de la vista; medicamentos sin receta, incluidos, entre otros, antiácidos, medicamentos para las alergias, analgésicos y medicamentos para el resfriado; honorarios médicos; y servicios hospitalarios necesarios que no cubre el seguro. Entre los gastos médicos que cumplen los requisitos se incluyen los tratamientos dentales y los honorarios pagados a los dentistas por radiografías, empastes, aparatos ortopédicos, extracciones, dentaduras postizas y similares; anteojos y lentes de contacto necesarios por razones médicas; y honorarios por exámenes oculares y cirugía ocular para tratar problemas de visión.

Actualizado el 6 de enero de 2016

5. Como empleador, ¿tengo que elegir solo una de las opciones enumeradas anteriormente para realizar gastos de atención médica?

No, un empleador puede elegir más de una opción para cumplir con sus obligaciones. Un empleador puede, por ejemplo, pagar el seguro médico de sus empleados a tiempo completo y, al mismo tiempo, realizar contribuciones a la opción SF City Option para sus empleados a tiempo parcial.

Actualizado el 21 de febrero de 2018

6. ¿La HCSO exige que los empleadores que ya ofrecen seguro médico a sus empleados gasten más dinero en ellos?

Depende. Las primas que paga un empleador cubierto por el seguro médico de sus empleados cubiertos se tienen en cuenta para los gastos de atención médica obligatorios, por lo que si ese monto cumple con el mínimo requerido por la HCSO, el empleador cubierto no tendrá más obligaciones.

Sin embargo, si el monto gastado no alcanza el monto mínimo de gasto establecido por la HCSO, el empleador cubierto debe decidir cómo gastará la diferencia. El empleador podría elegir un plan de seguro médico que proporcione beneficios más completos, como beneficios dentales y de la vista, o aumentar su contribución a las primas de atención médica y reducir la parte que paga el empleado. Otra forma de gastar el resto del requisito de gasto mínimo es contribuir a la Opción de la Ciudad de San Francisco.

Actualizado el 21 de febrero de 2018

7. Actualmente brindo beneficios a todos los empleados de tiempo completo, pero solo a los empleados de tiempo parcial que trabajan más de 20 horas por semana. ¿La HCSO me exige que haga algo más?

Sí, si sus empleados a tiempo parcial trabajan ocho o más horas por semana en San Francisco, usted está obligado a realizar gastos de atención médica en su nombre.

Actualizado el 6 de enero de 2016

8. ¿Qué pasa si mis empleados tienen otro seguro? ¿Aún debo pagar los gastos de atención médica de esos empleados?

Depende. Los empleados cubiertos que ya tienen beneficios de atención médica a través de otro empleador pueden renunciar voluntariamente a su derecho a los gastos de atención médica bajo la HCSO firmando el Formulario de renuncia voluntaria del empleado de la OLSE. Si un empleado que recibe beneficios de atención médica de otro empleador elige no firmar la renuncia, el empleador debe realizar los gastos de atención médica mínimos para ese empleado. Pero un empleador no estará obligado a realizar gastos de atención médica para los empleados que elijan firmar este formulario. Sin embargo, tenga en cuenta que la renuncia no será válida a menos que los beneficios de atención médica sean proporcionados por otro empleador del empleado cubierto o por el empleador del cónyuge, pareja de hecho, padre o tutor de ese empleado cubierto. Si un empleado cubierto tiene beneficios de atención médica que no son proporcionados por otro empleador (es decir, el empleado los compra por sí mismo o recibe MediCal), el empleado no puede firmar una renuncia y el empleador aún está obligado a realizar los gastos de atención médica mínimos para ese empleado.

Actualizado el 6 de enero de 2016

9. ¿Qué pasa si mis empleados deciden no participar en el plan de salud que ofrezco?

Un Empleador Cubierto que mantiene un programa de seguro médico que requiere contribuciones de primas por parte de un Empleado Cubierto debe hacer más que ofrecerle al Empleado Cubierto la oportunidad de participar en dicho programa. De conformidad con la Regla 5.3, si el empleado se niega a participar en el plan de seguro del Empleador, el empleador debe satisfacer su Requisito de Gasto del Empleador de otra manera, como se describe en E.2.

Sin embargo, si un plan de seguro (1) no requiere contribuciones de prima por parte del empleado para al menos un nivel y (2) ese nivel satisface los requisitos de gastos de HCSO en el momento en que se ofrece, entonces el empleador no está obligado a realizar gastos alternativos para los empleados que opten por no participar en este plan.

El plan de seguro debe estar completamente asegurado y el plan médico por sí solo debe cumplir con los requisitos de gastos (es decir, no debe ser una combinación de seguro médico + odontológico +/o de la vista). Los planes autofinanciados en los que los empleadores calculan su gasto en atención médica en función de las reclamaciones anuales pagadas, como se describe en la Regla 5.9(b), no pueden satisfacer el punto (2) anterior. 

Los empleadores cubiertos deben poder presentar una verificación del costo del plan, de que se le ofreció al empleado cubierto sin costo alguno y de que el empleado optó por no participar en ese plan. No se requieren formularios de exención de HCSO por separado para estos empleados. El empleador debe presentar el formulario de informe anual cada abril.

OLSE recomienda comunicar a los empleados cubiertos que el plan cumple o supera las tasas de gastos de HCSO y que el empleador no necesita realizar gastos de atención médica alternativos.

Actualizado el 10 de septiembre de 2024

10. Si un empleador realiza pagos para satisfacer sus obligaciones bajo las disposiciones de Responsabilidad Compartida del Empleador de la Ley de Atención Médica Asequible (ACA) federal, ¿esos pagos también cuentan para el Requisito de Gasto del Empleador bajo la HCSO?

La respuesta depende de si los pagos del empleador también entran dentro de la definición de Gastos de Atención Médica, que generalmente son montos efectivamente pagados por Servicios de Atención Médica para Empleados Cubiertos o sus cónyuges o dependientes. Por ejemplo, si el empleador cumple con sus obligaciones bajo la ACA ofreciendo seguro médico, las primas que paga por aquellos empleados que se inscriben en el programa de seguro son Gastos de Atención Médica que cuentan para el Requisito de Gasto del Empleador.

Por otro lado, si el empleador cumple con sus obligaciones bajo la ACA pagando impuestos adicionales (a veces denominados “multas”), esos pagos no cuentan para el requisito de gasto del empleador porque no son gastos de atención médica.

Es posible que el monto pagado por gastos de atención médica que satisfacen la ACA no satisfaga por completo el requisito de gasto del empleador de la HCSO. Por ejemplo, si el monto realmente gastado en seguro médico para un empleado cubierto para satisfacer la ACA es menor que los gastos requeridos según la HCSO, el empleador tendrá que realizar gastos de atención médica adicionales para cumplir con la HCSO.

11. ¿Qué debo hacer si un empleado cubierto deja de trabajar para mí antes de haber realizado el gasto de atención médica trimestral?

Los empleadores cubiertos deben cumplir con el requisito de gasto del empleador por todas las horas pagaderas a un empleado cubierto, incluso si la relación laboral finaliza antes del final del trimestre. Los empleadores cubiertos que aún no hayan realizado el gasto de atención médica trimestral para un empleado cubierto pueden realizar el gasto de la misma manera que lo hicieron en el trimestre inmediatamente anterior. Cuando un empleador haya optado por comprar un seguro médico para sus empleados cubiertos, los pagos de COBRA para continuar con la cobertura del seguro médico también se considerarán gastos de atención médica válidos. El empleador cubierto también puede cumplir haciendo pagos a la opción SF City, incluso si el empleador había cumplido previamente con el requisito de gasto del empleador de alguna otra manera.

Si un Empleador Cubierto cumple con el Requisito de Gasto del Empleador al realizar “Gastos Revocables”, como se define en la Sección F , existen reglas adicionales que se aplican cuando un Empleado Cubierto deja el empleo. 

Actualizado el 21 de febrero de 2018