Sección D: Cálculo de los gastos de atención médica (Guía administrativa de HCSO)

1. ¿Cuánto debe gastar un empleador cubierto en atención médica para sus empleados cubiertos?

El gasto mínimo de atención médica para cada empleado cubierto se determina trimestralmente multiplicando el número total de horas pagaderas al empleado en el trimestre por la tasa de gasto de atención médica aplicable.

Existen dos tasas de gasto en atención médica: una para empleadores medianos (aquellos con entre 20 y 99 personas trabajando) y otra para empleadores grandes (aquellos con 100 o más personas trabajando). Las tasas aumentan anualmente.

Las dos tarifas para el año actual y los años anteriores son las siguientes:

Tasas de gastos de atención médica de HCSO: 

2025
Empleadores de tamaño mediano: $2,56/hora
Grandes empleadores: $3,85/hora

2024
Empleadores de tamaño mediano: $2,34/hora
Grandes empleadores: $3,51/hora

2023
Empleadores de tamaño mediano: $2,27/hora
Grandes empleadores: $3,40/hora

2022
Empleadores de tamaño mediano: $2,20/hora
Grandes empleadores: $3,30/hora

Actualizado el 30 de julio de 2024

2. ¿Qué tasa de gasto en atención médica se aplica en el contexto de un acuerdo de empleo conjunto, como por ejemplo una agencia de personal temporal?

Cuando el empleado es empleado conjuntamente por un cliente y otra agencia, como en el contexto de una empresa de contratación temporal, de arrendamiento, de un empleador profesional u otra entidad que cumple la misma función o una similar, la tasa de gastos de atención médica aplicable se determinará en función del tamaño del empleador más grande. (Consulte la pregunta B.12 para obtener la definición de “Empleo conjunto”).

Actualizado el 6 de enero de 2016

3. ¿Cuándo se deben realizar los Gastos de Salud?

Los Gastos de Atención Médica deben realizarse cada trimestre, dentro de los 30 días siguientes al cierre del trimestre anterior. El primer trimestre del año se define como el período del 1 de enero al 31 de marzo; el segundo trimestre, del 1 de abril al 30 de junio; el tercer trimestre, del 1 de julio al 30 de septiembre; y el cuarto trimestre, del 1 de octubre al 31 de diciembre.

4. ¿Cómo calculo el gasto mínimo de atención médica para un nuevo empleado cubierto?

Para un nuevo empleado cubierto, el gasto mínimo de atención médica trimestral se calcula multiplicando el número total de “horas pagaderas” a ese empleado desde el primer día del mes calendario siguiente a los 90 días calendario posteriores a su primer día de trabajo hasta el final de ese trimestre.

Un empleado cuyo primer día de trabajo sea el 15 de enero de 2013 quedará cubierto por el HCSO el 1 de mayo de 2013. Por lo tanto, el gasto mínimo de atención médica trimestral requerido se calcula multiplicando todas las horas pagaderas a ese empleado desde el 1 de mayo de 2013 hasta el 30 de junio de 2013.

5. ¿Qué son las horas pagables?

Las horas a pagar incluyen las horas por las que se le paga a una persona un salario por el trabajo realizado dentro de San Francisco. y las horas por las cuales una persona tiene derecho a recibir un salario, incluidas, entre otras, las horas de vacaciones pagadas, el tiempo libre pagado y las horas de licencia por enfermedad pagadas, pero que no excedan las 172 horas en un solo mes. “Horas pagaderas en un trimestre” se refiere al momento en que se gana el pago, en lugar de cuando se paga realmente al empleado.

Tenga en cuenta que las horas a pagar son la cifra utilizada para calcular el gasto requerido para cada empleado cubierto, pero las “horas trabajadas” (consulte la Sección C Q3 ) se utilizan para determinar si un empleado está cubierto por el HCSO.

Actualizado el 6 de enero de 2016

6. ¿Las horas trabajadas por empleados fuera de San Francisco cuentan a efectos del cálculo de gastos?

No. Según la HCSO, las horas pagaderas incluyen solo aquellas horas durante las cuales el empleado trabaja dentro de los límites geográficos de la ciudad y el condado de San Francisco.

Para los empleados cubiertos que realizan algún trabajo fuera de San Francisco, las horas pagaderas que no son horas realmente trabajadas (por ejemplo, horas de vacaciones pagadas, tiempo libre pagado y horas de licencia por enfermedad pagadas) deben calcularse de forma prorrateada.

Actualizado el 6 de enero de 2016

7. ¿Las horas pagables incluyen las horas extra? ¿Cómo se calculan las horas pagables para los empleados exentos de la ley de horas extra?

En el caso de los empleados que no están exentos de las disposiciones sobre horas extra de la Ley de Normas Laborales Justas (FLSA) federal y la ley de California, los gastos de atención médica se calculan en función de todas las horas trabajadas, incluidas las horas extra trabajadas. Tenga en cuenta que las horas pagaderas por cada empleado tienen un límite de 172 horas por mes.

En el caso de los empleados que están exentos de las disposiciones sobre horas extra de la FLSA y la ley de California, la OLSE asumirá que los gastos mínimos de atención médica deben calcularse sobre la base de una semana laboral de 40 horas, con un límite de 172 horas por mes, a menos que exista evidencia de que la semana laboral regular del empleado exento es inferior a 40 horas. En los casos en que exista evidencia de que la semana laboral regular del empleado exento es inferior a 40 horas, se utilizará esa cifra para calcular los gastos mínimos de atención médica.

Actualizado el 6 de enero de 2016

8. ¿Los gastos mínimos de atención médica deben calcularse por separado para cada empleado?

Sí, sujeto a ciertas excepciones descritas a continuación en las preguntas 9 y 10. El empleador debe realizar gastos mínimos de atención médica para o en nombre de cada Empleado cubierto. Los pagos a un empleado cubierto o en su nombre que excedan el gasto mínimo requerido para atención médica para ese empleado no se tendrán en cuenta para determinar si un empleador ha cumplido con el total de gastos mínimos requeridos para atención médica para todos los empleados.

Tenga en cuenta las excepciones que se aplican a los planes que brindan cobertura uniforme a los empleados cubiertos y a los planes autofinanciados.

9. ¿Cómo determina un empleador que brinda cobertura uniforme a sus empleados cubiertos si sus gastos cumplen o superan la tasa mínima de gasto en atención médica?

Un Empleador Cubierto que proporciona cobertura de atención médica uniforme (es decir, un HMO o PPO) a algunos o todos sus Empleados Cubiertos se considerará que cumple con el requisito de gasto de la HCSO con respecto a aquellos empleados que reciben cobertura uniforme si la tasa de gasto por hora promedio por empleado cumple o excede la tasa de gasto requerida por la HCSO.

Los empleadores calcularán la tasa promedio de gasto por hora (a) dividiendo la prima mensual total pagada por todos los empleados cubiertos por el plan uniforme por el número total de empleados cubiertos por ese plan, luego (b) dividiendo ese número por 172 horas pagadas (las “horas pagadas” por empleado están limitadas a 172 horas en un solo mes).

El empleador tiene la opción de incluir sólo a los empleados cubiertos en este cálculo, o incluir a todos los empleados que participan en el plan uniforme, siempre que todos esos empleados reciban la misma cobertura o producto de salud.

La opción de promediar los gastos se limita a los planes con un diseño uniforme, es decir , los planes deben tener un diseño de beneficios uniforme ofrecido a todos los empleados (mismos requisitos de copago, máximos de desembolso personal, deducibles, niveles de cobertura, criterios de elegibilidad). Un empleador que ofrece una HMO y una PPO puede promediar los gastos por hora de todos los empleados cubiertos por la HMO y debe calcular un gasto promedio por hora separado para aquellos cubiertos por la PPO. De manera similar, un empleador que ofrece dos opciones de HMO no puede promediar los gastos entre las dos HMO a menos que el diseño de beneficios para ambas HMO sea exactamente el mismo.

Los montos pagados por la cobertura de dependientes pueden computarse para el gasto mínimo de atención médica requerido por la HCSO. En consecuencia, las contribuciones de los empleados con dependientes pueden promediarse con las contribuciones de los empleados sin dependientes.

Si la tasa de gastos del Empleador Cubierto no cumple o supera la tasa de gastos mínima establecida por el HCSO, ese empleador debe gastar la diferencia (o déficit) dentro de los 30 días posteriores al final del trimestre.

Actualizado el 3 de marzo de 2020

10. ¿Cómo determina un empleador con un plan autofinanciado si sus gastos cumplen o superan la tasa de gasto de atención médica requerida? 

Tenga en cuenta que las nuevas normas de la HCSO entraron en vigor el 29 de octubre de 2017 y afectan la forma en que los empleadores calculan los gastos realizados para los planes autoasegurados. Consulte las normas aquí . La OLSE comenzará a aplicar los nuevos requisitos para el año calendario 2018.

La OLSE puede ofrecer la siguiente aclaración con respecto al lenguaje de la Norma 5.9(b). La Norma establece que

“Un empleador cubierto puede cumplir con la HCSO al proporcionar un plan de salud uniforme autofinanciado o autoasegurado a algunos o todos sus empleados cubiertos, siempre que ese plan cumpla con una de las siguientes condiciones... (b) El empleador paga los reclamos a medida que se incurren, y el ... año anteriorLos gastos por hora promedio de cumplen o superan Ese año“la tasa de gasto de ese empleador” (énfasis añadido).

La OLSE interpreta la Regla 5.9(b) en el sentido de que un plan de salud uniforme autofinanciado o autoasegurado puede cumplir cuando el empleador paga los reclamos a medida que se incurren y los gastos por hora promedio de ese año calendario cumplen o superan la tasa de gastos de ese año calendario para ese empleador. 

Por ejemplo, a principios de 2020, cuando un empleador evalúa el costo de su plan de salud de 2019, debe determinar si los gastos por hora promedio de 2019 cumplen o superan la tasa de gastos de 2019.

Actualizado el 19 de diciembre de 2019

11. ¿Qué pasa si las primas del seguro médico que pago actualmente por mi empleado no alcanzan el monto mínimo requerido por la HCSO?

Los empleadores deben realizar el gasto total requerido por la ley; por lo tanto, si la prima mensual pagada por el empleador no alcanza el monto mínimo de gasto, debe compensar el déficit. Depende del empleador decidir cómo compensar el déficit; puede hacerlo reduciendo la parte de las primas de los empleados para el plan existente, eligiendo un plan más generoso con primas más altas, complementando el plan existente con una cuenta de gastos de salud o reembolso médico, realizando pagos a la SF City Option (que luego se utilizarán para establecer una Cuenta de reembolso médico para el empleado cubierto) o realizando otros gastos que califiquen como Gastos de atención médica según la HCSO.

12. ¿Qué pasa si las primas que pago por el seguro médico, dental y/o de la vista de mis empleados son mayores que el monto mínimo requerido por la ley?

Los empleadores cubiertos que gastan igual o más que las tasas de gastos de atención médica requeridas no tienen más obligaciones de gasto bajo la HCSO.

13. ¿Qué sucede si ya estoy pagando a mis empleados beneficios de salud y bienestar de conformidad con un contrato de salario prevaleciente o de obras públicas u otro acuerdo de negociación colectiva?

Si los pagos de beneficios de salud y bienestar requeridos por su contrato son iguales o superiores a la tasa de gastos requerida por la HCSO, no tendrá más obligaciones de gastos según la HCSO. Sin embargo, el pago del requisito de beneficio complementario de salario prevaleciente en efectivo (como parte del cheque de pago del Empleado cubierto o de otra manera) no satisfará el Requisito de gasto del empleador de la HCSO porque el empleador debe asegurarse de que el Gasto de atención médica se gaste en Servicios de atención médica para el Empleado cubierto.

Téngase en cuenta que cualquier parte del pago de beneficios de salud y bienestar que sea para seguro de vida, beneficios por muerte o pagos por discapacidad no contará para el gasto mínimo del empleador porque dichos pagos no constituyen Servicios de Atención Médica según la Ordenanza.

14. ¿Puedo deducir los gastos de atención médica del cheque de pago de mi empleado?

No, el empleador debe pagar el gasto mínimo de atención médica; por lo tanto, una deducción del salario ganado del empleado para depositarlo en la cuenta de ahorros para gastos médicos o en una cuenta de gastos flexibles, por ejemplo, no satisface el requisito de gasto del empleador. Asimismo, la contribución de un empleado a su prima de seguro médico no se acreditará al gasto mínimo de atención médica del empleador.